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Histórico físico *

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Dor no corpo *

Sim

Não

Locais que sente dor:

Cirurgia? Se sim qual? *

Passa a maior parte do tempo: *

Sentado(a)

Em pé

Meio a meio

Algum movimento ou atividade durante o dia que causa desconforto ou dor? *

Gestante? Sim, de quantas semanas?

Nome e contato da Médico(a) responsável:

Melhor período para realizar o atendimento: *

Manhã

Tarde

Noite

Qual serviço você busca na nossa clínica: *

Fisioterapia Ortopédica

Fisioterapia Respiratória

Pilates Integrado

Liberação Miofascial & Ventosaterapia

RPG

Outro

Quais objetivos que você busca com este serviço? *

Diagnóstico clínico? *

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